愛媛大学医学部附属病院は、入院患者に適切な対応を取らず、重い意識障害に陥った医療事故があったとして陳謝しました。病院側は、心電図のアラームに対する不適切な対応が原因だとしています。
“アラーム放置”で意識障害
高度な医療を提供し、地域医療を支えている、愛媛大学医学部附属病院。
愛媛大学病院 羽藤直人病院長
「患者様、ご家族の皆様にこのような事態を招きましたことを、心より深くおわび申し上げます」
患者の危険な状態を知らせる心電図のアラーム音を放置し、重度の意識障害を負わせたと発表しました。
患者は高齢で、心不全の症状を改善する手術を受けました。翌日には病棟内を歩けるまで回復していました。しかし、手術から2日後の午後2時51分、経過観察のために付けていた心電図モニターの波形が消失。ナースステーションに『電極確認』というメッセージが表示されましたが、誰も気付きませんでした。
その48分後、心電図は再開。同時に『警戒アラーム』が患者の不整脈を知らせますが、誰も対応しませんでした。午後3時41分にはさらに危険な状態を知らせる『緊急アラーム』が鳴り響きましたが、緊急性はないと思い込み、アラームを解除したといいます。
患者の異変に気が付いたのは最初のアラームから64分後。夜勤の看護師が見回りに来た際、心肺停止になった患者を発見しました。
愛媛大学病院 鈴木純副病院長
「一般に心室細動に対して3分以内に適切な蘇生処置が行われれば75％が救命され、脳障害も避けられる可能性があり、早期に心室細動を把握して対応できていれば、少なくとも現在より良好な神経学的予後が期待でき、患者は自立して生活を送ることができていたと判断」
蘇生処置により患者の心拍は再開しましたが、1年以上、意思疎通ができない状況です。
放置の理由に“アラーム疲労”
当日、病棟には6人の看護師が勤務。ナースステーションが不在になることはなかったといいます。なぜ、患者の状態を直接確認しなかったのでしょうか。
愛媛大学病院 鈴木純副病院長
「実際アラームが鳴っても、処置が必要な割合は1～15％。アラームが鳴っているが対応がいらないものは多い。『緊急アラーム』であれば、どんな状況・心電図の波形でも患者をみに行かないといけないが、背景の1つとして、よく“アラーム疲労”と言うが、恒常的にいつも鳴っている状態は1つ背景にある」
病院は、アラームがちょっとした体の動きにも反応することがあるため、今回も緊急性はないと判断したといいます。
今後、患者の家族と賠償などの協議を進めると共に、アラーム対応に関するマニュアル作りや監視体制を強化するとしています。
